Chaque année, deux millions de personnes meurent de la tuberculose. Le test de dépistage, ou test cutané tuberculinique (TCT), permet de déceler une infection tuberculeuse latente ou active.

L'amélioration de l'hygiène et le développement de médicaments efficaces ont endigué la tuberculose en Occident, où elle figurait autrefois parmi les premières causes de mortalité. Deux millions de personnes en meurent encore chaque année: la pauvreté et le sida en sont les principaux vecteurs. La bactérie voyageant avec les voyageurs, les autorités sanitaires d'ici la gardent toujours à l'oeil.

La tuberculose est une infection bactérienne qui se contracte par l'inhalation d'aérosols contaminés (infimes gouttelettes produites par la toux) provenant d'une personne atteinte de tuberculose pulmonaire contagieuse.

Deux formes de tuberculose

La majorité des personnes infectées par la bactérie mycobacterium tuberculosis, n'en ressentiront aucun symptôme: elle vit dans l'organisme qui la tolère. Cette atteinte est appelée « tuberculose-infection latente ».

L'autre forme d'atteinte est appelée «tuberculose-maladie»: c'est la forme active de la maladie, qui peut survenir après des années de latence ou qui peut se déclencher dès l'infection. Les facteurs déclencheurs sont le plus souvent l'âge ou la présence d'autres maladies comme le sida, des cancers ou une  pneumonie. Parfois, la maladie se déclenche aussi en l'absence de ces facteurs. La tuberculose peut toucher tous les organes, mais elle n'est contagieuse que lorsqu'elle est pulmonaire, à cause des échanges intérieur/extérieur de la respiration: elle se manifeste alors principalement par de la toux persistante, une perte de poids, de la fièvre, de la fatigue, des sudations nocturnes ou du sang dans les crachats.

Dépister la tuberculose: un savoir-faire centenaire

Le test de dépistage de la tuberculose, ou test cutané tuberculinique (TCT), est un outil diagnostique couramment utilisé pour déceler une infection tuberculeuse latente ou active. L'analyse du résultat final du TCT tient compte de plusieurs facteurs, allant de l'anamnèse du patient (toutes les données le concernant) à l'expérience du professionnel qui fait passer le test, en passant  par la technique de prélèvement utilisée.

Le test cutané tuberculinique est utilisé depuis plus d'un siècle. Pour vérifier la sensibilité des patients, l'Autrichien Clemens von Pirquet pensa utiliser la tuberculine, protéine que Robert Koch avait isolée du mycobacterium tuberculosis qu'il avait découvert. C'est à partir des découvertes de Koch et de Clemens que le Français Charles Mantoux mit au point, en 1908, le test qui porte son nom et qui est encore utilisé de nos jours pour dépister la tuberculose. Cette «Épreuve de Mantoux» est aussi appelée PPD pour Purified Protein Derivative, TCT pour Test cutané tuberculinique ou IDR pour  intra-dermo réaction : ces trois dénominations désignent bien le même et unique test, que l'on utilise partout dans le monde. 

Solliciter la mémoire immunitaire

Le test consiste à injecter de la tuberculine en sous-cutané (dans la couche la plus superficielle de la peau) avec une seringue, afin de former une petite cloche, ou papule. Si le patient a déjà été sensibilisé à la bactérie, le corps reconnaîtra cette protéine et réagira dans les 48 à 72 heures suivant l'injection, en formant une rougeur suivie d'une induration au site de l'injection.  

En présence ou non d'une induration, et selon le diamètre de l'induration, le cas échéant, commence alors l'investigation du médecin et de son équipe. Voyons quelques scénarios possibles.

Pas d'induration 72 heures après l'injection

Si, 72 heures après l'injection de tuberculine, aucune réaction ne se manifeste au site de l'injection, il y a deux hypothèses: ou bien la personne n'a aucune trace de mycobactrerium tuberlosis dans son corps, ou bien la tuberculose est très avancée, ce que d'autres signes confirment aisément, comme l'état général de la personne ou l'état de ses poumons à la radiographie. 

L'induration apparaît dans les 48 à 72 heures après l'injection

S'il y a effectivement présence d'induration au site de l'injection, cela peut vouloir dire plusieurs choses:

• la personne est infectée par le mycobactrerium tuberlosis, et la tuberculose est latente;
• la personne est infectée par le mycobactrerium tuberlosis, et la tuberculose est entrée dans la phase active;
• la personne est infectée par un autre mycobactrerium.

Facteurs diminuant la réactivité à la tuberculine

Chez le patient, des facteurs diminuant l'immunité à médiation cellulaire peuvent  aussi diminuer la réactivité à la tuberculine: l'interprétation du TCT doit en tenir compte. Ces facteurs sont: le très jeune âge, le grand âge, la malnutrition, la leucémie, le lymphome, la tuberculose, les traitements immunosuppresseurs et certaines infections virales (surtout l'infection à virus immunodéficience humaine ou VIH, la varicelle, la rougeole et l'influenza). Enfin, les vaccins vivants atténués, comme ceux de la varicelle ou le RRO (rougeole, rubéole, oreillons) peuvent diminuer la réaction à la tuberculine s'ils ont été administrés dans les quatre semaines précédant le TCT.

Comment réussir un TCT

Des facteurs reliés à la technique du TCT peuvent aussi influencer le résultat. Le test cutané à la tuberculinique s'effectue en deux temps: l'injection intradermique de la solution et l'observation de la réaction cutanée, de 48 à 72 heures plus tard. La mesure de l'induration est délicate, car elle se compte en millimètres et l'approximation peut fausser la réalité.

Ainsi, pour assurer la fiabilité du TCT, il faut:

• qu'une papule de plus de 6 mm se forme au site de l'injection dans la portion haute de l'avant-bras;
• utiliser de préférence la technique de lecture recommandée au Québec, celle du «stylo à bille»: on délimite transversalement l'induration sous la peau en la marquant à l'aide d'un stylo;
• que l'injection de tuberculine et la lecture subséquente de l'induration se fassent par un professionnel de la santé expérimenté. 

Analyse des résultats

Le TCT donne des résultats très variables que seul le praticien expérimenté peut interpréter en fonction d'un nombre important de critères. Une petite induration peut être alarmante chez un patient et ne pas l'être chez un autre, selon leur style de vie, leur âge ou leur état général de santé. Une induration plus large est moins préoccupante chez quelqu'un qui a longtemps été exposé à des malades, comme un médecin ou un infirmier, et qui ne présente pas d'autres signes préoccupants à la radiographie des poumons, par exemple. 

Objectifs du TCT

En sollicitant la mémoire immunologique de l'individu, on cherche à:

• déceler une infection récente chez les personnes en contact étroit avec une personne qui a une tuberculose contagieuse;
• déceler une infection antérieure chez des personnes présentant un risque élevé d'infection parce qu'ils viennent de régions où la tuberculose est endémique (enfants adoptés à l'international, immigrants, réfugiés);
• déceler une tuberculose active chez des personnes présentant des symptômes ou une radiographie pulmonaire anormale;
• obtenir une valeur de base pour les personnes susceptibles d'être en contact avec des cas de tuberculose active: par exemple, les travailleurs de la santé.

La personne ayant un TCT significatif doit être dirigée vers des professionnels spécialisés en tuberculose afin de recevoir une prise en charge individualisée et des traitements appropriés.

Le vaccin contre la tuberculose 

Il n'existe qu'un vaccin contre la tuberculose, mis au point en 1921 par les Français Albert Calmette et Camille Guérin: c'est le bacille de Calmette-Guérin, ou BCG. C'est un vaccin lyophilisé provenant d'une souche atténuée du bacille tuberculeux bovin vivant. C'est l'un des vaccins les plus largement distribués dans le monde, il est administré à la naissance - ou peu après - dans plus de 100 pays. Des méta-analyses démontrent que le BCG a une efficacité globale de 51 à 74 % contre la tuberculose méningée ou la tuberculose grave.

Une réaction au test cutané tuberculinique est rarement la conséquence du vaccin BCG. Des études révèlent que si le BCG est administré durant la première année de vie, il est très peu probable que la réaction au TCT soit de 10 mm ou plus chez les personnes qui sont âgées de plus de cinq ans.

Dans un hôpital près de chez vous

L'apparition de la crise du sida, au début des années 1980, a entraîné une recrudescence de la tuberculose qui s'attaque facilement aux malades n'ayant plus de défenses immunitaires. Cette recrudescence est aussi favorisée par l'augmentation exponentielle des déplacements des touristes et des migrants.  Les bactéries sont de plus en plus résistantes à l'arsenal thérapeutique dont nous disposons actuellement. Pour toutes ces raisons, la lutte contre la tuberculose est toujours d'actualité. Son dépistage précoce peut contribuer à endiguer sa dissémination. 

Sources

MENDEL F., «Intradermo-reaction de la tuberculine.» Comptes-rendus de l'Académie des sciences, Paris, 1908, 147, 355-357.

HOWARD T.P. et al., «TubReading teh tuberculin skin test who, when, and how.» Arch Intern Med.1988; 148: 2457-9.

BOUROS D. et al. «The role of inexperience in measuring tuberculin skin reaction by the pen or palpation tech.»  Respir Med. 1992, May; 86(3):219-23.

CARTER, E.R., LEE, C.M., «Interpretation of the tuberculin skin test reaction by pediatric providers.» Pediatr Infect Dis J., 2002, Mar; 21(3):200-3.

RHOADES, E.R., BRYANT, R.E., «The influence of local factors on the reaction to tuberculin. 1. The effect of injection.» Chest. 1980, Feb; 77(2):190-3.

COMITÉ SUR L'IMMUNISATION DU QUÉBEC. Protocole d'immunisation du Québec: 4^e édition, MSSS, 2004, p.315-6.

LONG, R. et autres. Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse, 5^e éd., Association pulmonaire du Canada, 2000.