Méthadone, codéine et morphine, trois des nombreux membres de la famille des opioïdes, ont-ils toujours la cote dans le traitement de la douleur?

Ce n'est pas tellement ce qui sort du pavot qui devient vite matière à controverse, comme ce qu'on fournit aux récepteurs opiacés qui abondent dans notre cerveau, où ils jouent un rôle important dans le contrôle de la douleur, du stress et de l'humeur. 

Depuis longtemps, la médecine utilise la morphine pour soulager des douleurs devenues insoutenables. Jusqu'au dernier siècle, ce puissant analgésique a été utilisé dans les situations de douleur intense et généralement de courte ou de moyenne durée, lors de chirurgies ou encore en phases avancées de douleur cancéreuse.

Douleurs chroniques non cancéreuses

Malheureusement, une clientèle de patients a continué à souffrir, souvent en silence, parce qu'elle ne répondait pas aux critères habituels d'utilisation de la morphine qu'on avait usage de réserver aux patients des services de chirurgie ou aux cancéreux en fin de vie. Ce sont les personnes qui souffrent de douleurs chroniques non cancéreuses: douleurs associées au diabète, douleur post-herpétique, sclérose en plaques, arthrites et autres affections douloureuses et chroniques.

Jusqu'à récemment, ces personnes n'avaient accès qu'à des médicaments antalgiques de moindre puissance: acétaminophène, anti-inflammatoires et autres médicaments appelés «co-analgésiques» (notamment les antidépresseurs et les antiépileptiques qui ont, c'est moins connu, un réel effet sur la douleur). Des recommandations de prescription ont même été dictées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), dans lesquelles on suggère que la morphine et les opioïdes soient réservées aux douleurs rebelles qui ne répondent pas aux autres médicaments.

Opioïdes élargis

À la fin du siècle dernier et au début des années 2000, à la suite de recherches, de pressions exercées par les associations de patients, de recommandations des sociétés savantes (les American et Canadian Pain Society, par exemple) et, indirectement, des efforts de marketing des compagnies pharmaceutiques, les prescriptions d'opioïdes pour les patients en douleur non cancéreuse sont apparues et se sont répandues rapidement, du moins en Amérique.

Les chercheurs se sont aperçus que la douleur aiguë doit être rapidement contrôlée au risque de se chroniciser, et qu'une douleur chronique mal contrôlée, à défaut d'être soulagée, risquait de se répandre à d'autres parties du corps (phénomène de sensibilisation). Il était donc de «bonne pratique» de penser tôt aux opioïdes pour soulager rapidement et efficacement tout type de douleur. Un exemple de ce phénomène est celui du zona. À défaut de ne pouvoir soulager rapidement la sensation de «brûlure» à l'aide d'antiviraux ou de puissants antidouleurs, il existe un risque significatif pour que la douleur s'étende dans un territoire beaucoup plus grand que celui des lésions cutanées et qu'elle y demeure pour la vie.

Les opioïdes remis en question

Après une courte décennie d'utilisation élargie des opioïdes, voilà qu'on les remet de nouveau en question.

Des publications récentes font état d'effets pervers inattendus de ces opioïdes, qui s'ajoutent à leurs inconvénients connus, comme la nécessité, en présence de certains types de douleur (douleur neuropathique), de les administrer à fortes doses. Ainsi, en plus de leurs effets secondaires nombreux, les opioïdes peuvent entraîner une dépendance, des abus et une tolérance rapide, effets qui peuvent même induire... de la douleur!

En effet, chez certains patients, la douleur diminue initialement puis, soudainement, reprend de plus belle pour atteindre des niveaux supérieurs à ceux éprouvés par le passé. Ce phénomène a été surnommé l'«hyperalgésie induite par les opioïdes». Elle surviendrait chez nombre d'individus dont les mécanismes endogènes anti-douleur deviendraient paresseux (déficit au niveau des endorphines) et chez qui, peut-être, d'autres mécanismes - cette fois pro-douleur - s'activent impunément. De plus, chez certains hommes, les opioïdes induisent une sorte d'hypoandrogénisme, c'est-à-dire une baisse de leur testostérone. Or, la testostérone jouerait un rôle important dans la modulation de la douleur chez l'homme.

Bien que nous soyons loin du vieil adage qui veut que la prise d'opioïdes annonce une «mort fine» (par analogie avec la morphine, le plus célèbre des opioïdes), il reste que personne n'a envie de se retrouver avec des états de douleurs accrus et difficiles à traiter.

Faut-il donc bannir la morphine et les opioïdes des pratiques antidouleur? Telle est la question qui se pose devant ces nouveautés scientifiques.

Doit-on retourner en arrière et cesser de prescrire des opioïdes s'il n'y a pas une  fin de vie prochaine? Est-il raisonnable d'administrer des opioïdes à une personne pendant de nombreuses années? Quelles en sont les conséquences? Voilà d'autres questions qui, toutes, méritent des réponses.