Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA-TDAH) est un syndrome neurologique qui se traduit par une difficulté à contrôler ses comportements et à maintenir sa concentration.

Le trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDA-TDAH) est le trouble pédiatrique le plus fréquemment diagnostiqué au Québec et au Canada. Il s'agit d'un syndrome neurologique qui affecte la maîtrise des idées et de leur flot (inattention), des gestes (bougeotte) et des comportements (impulsivité).

Le TDA-TDAH affecte de 3 % à 5 % de tous les enfants et est l'une des principales causes de traitement en neuropsychologie infantile. Bon nombre d'enfants atteints présentent des difficultés d'apprentissage ainsi que des problèmes de comportement sous forme d'hyperactivité, d'impulsivité et de conduites opposantes qui entraînent souvent des conflits avec leurs parents, enseignants et camarades.

Le déficit de l'attention peut être isolé; il est alors appelé trouble du déficit de l'attention (TDA). Mais la plupart de temps, il est associé à une hyperactivité motrice et à de l'impulsivité (TDAH). On rencontre aussi, mais plus rarement, des cas d'hyperactivité sans trouble de l'attention.

Le TDA-TDAH est de deux à trois fois plus fréquent chez les garçons que chez les filles. Par contre, les filles qui en sont atteintes peuvent l'être aussi gravement que les garçons.

Les garçons sont plus souvent atteints de TDAH que les filles, chez qui on observe plus fréquemment le trouble de l'attention pur (TDA). De plus, les garçons atteints risquent davantage de présenter des troubles associés comme le trouble oppositionnel avec provocation, les troubles de l'apprentissage et la dépression.

De l'enfance à l'âge adulte

Le TDA-TDAH est en général diagnostiqué à l'étape de l'enfance, mais il peut continuer à se manifester à l'âge adulte. L'hyperactivité a cependant tendance à diminuer avec le temps, alors que l'inattention et l'impulsivité persistent dans un bon nombre de cas. On estime que de 40 % à 50 % des enfants atteints de TDA-TDAH traînent ce trouble jusqu'à l'âge adulte.

Les adultes atteints de TDA-TDAH sont surtout handicapés par des troubles de l'attention (distraction), la désorganisation qui y est associée (i.e. la procrastination: éparpillement, difficulté à commencer puis à terminer ses tâches ainsi qu'à être conscient du temps écoulé) et par l'impulsivité. Ils ont aussi parfois du mal à moduler l'intensité de leur réponse émotionnelle. On les dit hypersensibles ou à fleur de peau. Ils ont souvent appris à canaliser leur besoin d'activité physique dans leur travail ou dans les sports. Certains se «traitent» à l'aide de psychostimulants en vente libre (caféine, nicotine) ou de drogues de rue comme le cannabis ou la cocaïne.

Les conséquences du TDA-TDAH

Le TDA-TDAH peut miner l'estime de soi ainsi que la capacité de fonctionner en milieu familial, social, professionnel et scolaire.

Incapables de rester en place ou de se concentrer, les enfants atteints de TDA-TDAH se démarquent malgré eux. De plus, ils ont du mal à comprendre les conventions sociales et peuvent paraître maladroits ou bizarres. Ils risquent aussi davantage d'être affectés par d'autres désordres psychologiques tels que l'anxiété, la dépression et les troubles du comportement (conduite perturbatrice, agressivité et désobéissance).

À l'âge adulte, les personnes ayant un TDA-TDAH sont plus susceptibles que la moyenne de divorcer, d'avoir des problèmes professionnels ou de se suicider.

Les enfants atteints d'un TDA-TDAH sont par contre souvent très créatifs. Et grâce à leur facilité à passer d'une idée à l'autre, ils peuvent aborder les questions de manière unique. Leur potentiel n'est pas différent de celui des autres enfants ni inférieur à celui-ci.

Plusieurs des problèmes liés au malaise social, à l'inattention chronique et à l'importunité se traitent bien par le counseling et la thérapie de groupe. Et grâce à de meilleurs traitements ainsi qu'à des efforts sur le plan de l'éducation, de plus en plus de personnes parviennent à atténuer leurs symptômes de TDA-TDAH.On ne connaît pas les causes exactes du TDA-TDAH, mais des recherches semblent démontrer qu'il résulterait d'un dysfonctionnement de substances chimiques cérébrales spécifiques (neurotransmetteurs) qui aident le cerveau à organiser la pensée et à maîtriser le comportement.

La recherche tend vers un éventuel déficit en dopamine dans certaines parties du cerveau. Il est difficile de dire si les personnes atteintes du TDA-TDAH n'en produisent pas assez, sont incapables de l'utiliser correctement ou en ont davantage besoin que la moyenne. La sérotonine pourrait également être impliquée. Cette substance joue un rôle très important dans la capacité du cerveau à détecter et à régulariser les autres substances. La noradrénaline, qui peut agir sur la capacité du cerveau à s'adapter au stress, a aussi été mise en cause. Les chercheurs pensent que les gènes sont au moins partiellement impliqués dans le TDA-TDAH.

Des facteurs extérieurs comme l'exposition pré ou postnatale à des toxines, un stress grave pendant la grossesse et le manque d'oxygène à la naissance pourraient précipiter l'émergence des symptômes chez les personnes génétiquement prédisposées au TDA-TDAH. Celui-ci peut aussi, plus rarement, être lié à des séquelles d'atteintes neurologiques en bas âge (prématurité, souffrance néonatale ou maladie neurologique précoce d'origine infectieuse comme la méningite).

Les principaux symptômes du TDA-TDAH sont la difficulté à se concentrer, l'hyperactivité (activité excessive) et l'impulsivité (agir avant de réfléchir aux conséquences). Ces comportements doivent être excessifs, se manifester avant l'âge de sept ans pendant au moins six mois, et avoir lieu à la fois à l'école et à la maison.

Parmi les manifestations courantes du trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité, l'Association américaine de psychiatrie note, dans le Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV - 1993), que le sujet atteint de TDA-TDAH:

Inattention:

• ne parvient pas à prêter attention aux détails (fait des erreurs d'inattention dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités);
• a du mal à maintenir son attention au travail ou dans les jeux;
• ne semble pas écouter quand on lui parle personnellement;
• a de la difficulté à suivre les consignes (sans qu'il s'agisse de comportements d'opposition);
• ne complète pas ses tâches, ses devoirs ou ses obligations professionnelles;
• a du mal à organiser ses travaux ou ses activités;
• évite, ou fait à contrecœur, les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu;
• perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (jouets, cahiers de devoirs, crayons ou outils);
• a de la difficulté à planifier et à organiser ses travaux ou activités;
• a du mal à répartir son attention entre deux tâches simultanées (écouter et prendre des notes);
• se laisse facilement distraire par des stimuli externes;
• a des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

Hyperactivité:

• remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège,
• a de la difficulté à rester assis;
• se lève fréquemment en classe;
• court ou grimpe partout, dans des situations peu adéquates (en vieillissant, sensation de fébrilité);
• a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisirs;
• parle fréquemment trop.

Impulsivité:

• laisse souvent échapper la réponse à une question incomplète;
• a fréquemment du mal à attendre son tour;
• interrompt souvent les autres ou fait irruption dans les conversations ou dans les jeux (ne prendre ce critère en considération qu'en fonction de sa fréquence et de l'âge mental de l'enfant).

Les symptômes du TDA-TDAH peuvent apparaître avant l'âge de trois ans sous forme d'hyperactivité motrice et d'impulsivité. Mais le diagnostic est en général posé à l'âge scolaire, puisque l'hyperactivité diminue chez certains enfants lorsqu'ils entrent à l'école. La question du traitement avant cette période fait l'objet d'un débat dans la documentation scientifique.

Le TDA-TDAH se distingue des troubles du comportement, mais tous deux peuvent être présents chez un même enfant. Il en va de même pour les troubles d'apprentissage. Pour savoir si une personne en est atteinte, il faut procéder à une évaluation psychiatrique. Seuls les médecins et les spécialistes en santé mentale qui possèdent une expertise en TDA-TDAH peuvent établir un tel diagnostic. Les parents peuvent demander à leur médecin de famille de les diriger vers un expert. Ceux qui n'en ont pas peuvent communiquer avec le CLSC de leur région pour se faire orienter vers une ressource appropriée.

L'évaluation du trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité passe par l'exclusion de plusieurs problèmes physiques. Il est donc nécessaire de consulter un médecin spécialiste en santé mentale ayant une expertise en TDA-TDAH pour obtenir un diagnostic. On peut s'adresser à un neurologue, un neuropsychiatre, un pédopsychiatre ou un pédiatre qui se spécialise en TDA-TDAH. Les intervenants scolaires ne peuvent pas diagnostiquer ce trouble chez un élève. Ils peuvent par contre observer qu'un enfant présente des caractéristiques ou des traits s'apparentant à ceux du TDA-TDAH.

Selon le DSM-IV, un enfant a un trouble du déficit de l'attention s'il présente au moins six des symptômes énoncés dans les trois catégories mentionnées plus tôt (voir Signes et symptômes). Ceux-ci doivent se manifester avant sept ans, pendant au moins six mois, et à un degré qui ne correspond pas au développement mental d'un enfant de cet âge. Ces critères de comportement doivent s'observer à la fois dans le milieu familial et à l'école.

L'évaluation diagnostique se fait grâce à un entretien clinique au cours duquel le médecin recherche les symptômes spécifiques au TDA-TDAH afin de poser un diagnostic. Elle lui permet de déterminer le type de trouble déficitaire de l'attention et sa gravité, et de détecter la présence de maladies ou de problèmes associés afin d'établir un plan de traitement personnalisé.

L'évaluation neuropsychologique cible l'ensemble des sphères cognitives comme le potentiel intellectuel, la mémoire, le raisonnement perceptuel et le langage tout en s'attardant de façon spécifique aux compétences attentionnelles de l'enfant.

Des questionnaires sont aussi remis aux parents, et parfois aux enseignants, pour qu'on puisse identifier les comportements problématiques du jeune dans les sphères scolaire, familiale et sociale.

Le traitement du TDA-TDAH inclut des médicaments spécifiques, de la psychoéducation, de l'apprentissage des habiletés sociales, un encadrement scolaire spécialisé et de la psychothérapie individualisée, selon les besoins de chaque enfant. Les parents peuvent aussi recevoir de l'aide pour améliorer leur compréhension du trouble déficitaire de l'attention et pour améliorer leurs habilités parentales.

Le traitement du TDA-TDAH commence par la confirmation du diagnostic et un enseignement sur la maladie. Il est important que la personne atteinte et ses proches comprennent ce qu'est le TDA-TDAH.

Les interventions psychosociales

Des techniques de gestion du temps et d'organisation des tâches (mémos, agenda, listes) ainsi que de résolution de problèmes sont proposées aux enfants et aux parents. Une aide extérieure spécialisée (psychologue, éducateur, ergothérapeute) est souvent recommandée pour les appliquer. Un soutien en psychothérapie peut aussi être proposé. Les interventions psychosociales visent à aider l'enfant à s'adapter au quotidien. Un entraînement aux habiletés parentales, des interventions comportementales en classe ou cognitivo‑comportementales sont quelques exemples de recours psychosociaux qui ont fait leurs preuves. L'efficacité de la psychoéducation pour les familles et des interventions éducatives est souvent plus importante lorsqu'elles sont combinées à un traitement pharmacologique.

Si les symptômes du TDA-TDAH demeurent handicapants, une médication peut être offerte. Le médecin doit alors tenir compte de la présence, le cas échéant, de maladies associées (troubles de l'humeur ou anxieux).

La médication

Les médicaments utilisés dans le traitement du TDA-TDAH sont les mêmes pour les enfants que pour les adultes. Ils permettent aux personnes atteintes de mieux se concentrer, donc de mieux s'organiser dans la vie de tous les jours. Les traitements peuvent enrayer complètement les symptômes.

Le traitement pharmacologique standard consiste en la prise de psychostimulants à base d'amphétamines ou de méthylphénidate. Au Canada, un médicament non psychostimulant est aussi offert. Plusieurs antidépresseurs (bupropion, venlafaxine, duloxétine et mirtazapine) agissent sur la noradrénaline ou la dopamine et sont théoriquement intéressants pour traiter le TDA-TDAH. Mais peu d'études cliniques ont exploré leurs effets sur le TDA-TDAH.

Les doses des différents médicaments doivent être ajustées pour chaque patient, mais une fois le traitement établi, les résultats peuvent être observés en quelques jours avec les psychostimulants et en une à quelques semaines avec le non-psychostimulant. Certains médicaments agissent toute la journée, alors que d'autres sont efficaces sur une plus courte période.

Environ 80% des gens réagissent de façon positive, parfois même spectaculaire, aux psychostimulants comme le Ritalin. Les 20% restants ne retirent aucun bienfait de ce type de médicaments ou ressentent des effets secondaires qui les obligent à interrompre le traitement.

Tous les médicaments peuvent entraîner des effets secondaires. Il est important de s'en informer auprès de son médecin. Le Ritalin, par exemple, retarde l'assoupissement de quelques minutes, parfois beaucoup plus longtemps, et réduit l'appétit chez certains enfants. À long terme, on observe aussi un retard de croissance de quelques centimètres. Dans la documentation, on ne se prononce pas de manière unanime sur d'autres effets secondaires à long terme.

Certaines personnes atteintes d'un TDA-TDAH pourront arrêter leur médication au bout d'un certain temps, alors que d'autres devront prendre des médicaments toute leur vie. Parlez-en à votre médecin avant de prendre cette décision.

Le Collège des médecins et l'Ordre des psychologues du Québec ont émis des lignes directrices quant au diagnostic et au traitement du TDA-TDAH: Le trouble déficit de l'attention/hyperactivité et l'usage de stimulants du système nerveux central, mis à jour en 2006. La Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA) met régulièrement à jour ses lignes directrices sur le TDAH. Le document est disponible en ligne.

Médecine parallèle

Les parents devraient être prudents et bien informés avant d'essayer les traitements de médecine douce, prévient la Société canadienne de pédiatrie, qui souligne que nombre de ces derniers peuvent causer des effets secondaires. Certains peuvent même être dangereux.

Selon un résumé présenté par la Société canadienne de pédiatrie, des modifications alimentaires pourraient aider un petit nombre d'enfants ayant des symptômes allergiques ou des migraines. Mais rien ne prouve qu'un régime sans sucre ni additifs réduirait les symptômes du TDA-TDAH.

Les plantes médicinales peuvent contribuer à calmer une personne et pourraient jouer un rôle en ce qui concerne la mémoire et la pensée. Par contre, elles ne sont pas inoffensives. Il faut s'informer auprès d'un pharmacien de la puissance, de la toxicité et des effets possibles des produits.

L'hypnothérapie peut être utile contre certains symptômes de TDA-TDAH, comme les troubles du sommeil ou les tics.

Les antioxydants protègent les cellules nerveuses, mais n'ont aucun effet direct sur le TDA-TDAH.

Enfin, il n'existe aucune donnée probante de l'efficacité des oméga-3, du magnésium, de l'acupuncture et de l'homéopathie dans le traitement du TDA-TDAH.

Il existe peu de ressources pour le suivi et l'accompagnement des personnes atteintes de TDA-TDAH. Par contre, des sites Web comme ceux du Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA) et de la Dre Annick Vincent, médecin-psychiatre, sont très bien documentés.

L'Institut Douglas offre différents programmes pour les personnes souffrant de TDA-TDAH, et des groupes comme les associations Parents aptes à négocier le déficit de l'attention (PANDA) et l'Association québécoise des troubles d'apprentissage (AQETA) proposent du soutien aux familles et aux enfants.