Un enfant peut être exclu d’un service de garde si son état général exige du repos ou s’il souffre d’une maladie contagieuse sérieuse.

Dès que plusieurs personnes sont regroupées dans un espace restreint, que ce soit dans une garderie, sur un bateau de croisière, dans une école ou un camp militaire, certaines d'entre elles deviendront immanquablement «indésirables»: pour exclure un individu, ou du moins, pour l'isoler, les maladies infectieuses font partie des principales raisons évoquées ¿ quand il ne s'agit pas de ses mœurs ou de ses mauvaises odeurs¿ Mais fort heureusement pour moi, mon mandat se limite ici aux infections;  et mon territoire, c'est la garderie. Notez que la même logique s'applique à toutes les situations de promiscuité: l'important, c'est de bien connaître les caractéristiques du groupe que nous devons protéger.

Ce n'est jamais de gaieté de coeur que les professionnels et les autorités de la santé publique recommandent l'exclusion d'un enfant de son service de garde. Chaque cas est scruté à la loupe, chaque condition est discutée, chaque décision est négociée pour aboutir au consensus. C'est le même processus qui s'applique partout où l'on doit procéder à une exclusion pour des raisons sanitaires. Toutefois, il n'est pas rare que des organismes très sérieux, relevant de différentes juridictions, utilisent ces mêmes processus pour faire des recommandations très différentes. Le jugement individuel, l'expérience personnelle, les habitudes locales et les coûts socio-économiques qu'impliquent ces décisions  influencent tous à leur manière les consensus d'experts.

Un enfant trop malade pour la garderie

Premier grand principe d'exclusion: l'état général de l'enfant.

Il est normal d'exclure un enfant de la garderie s'il est trop malade pour suivre les activités normales du groupe ou s'il a besoin de soins particuliers qui accapareraient indûment l'éducatrice: l'enfant serait décidément beaucoup mieux dans son lit. À certains signes, on enverra même le tout-petit consulter un professionnel de la santé, par exemple:

• il fait une fièvre de 39 et plus, et son état général est altéré;
• il est dans un état de somnolence inhabituelle, avec difficultés respiratoires et pleurs persistants;
• il est saisi de vomissements coercitifs (à répétition).

Une exclusion pour éviter la contagion

Deuxième grand principe d'exclusion: la maladie dont souffre l'enfant est contagieuse et l'exclusion a de bonnes chances d'en réduire la transmission. 

Mesure légitime, il faut penser protéger les autres enfants, surtout si la maladie contagieuse est sérieuse. Par l'exclusion, on limite efficacement le risque de propagation. Voici des exemples, de maladies contagieuses qui pourraient constituer un motif d'exclusion:

• la varicelle: elle est très contagieuse et peut entraîner des complications. Pourtant, au Québec, la varicelle n'est PAS un motif  d¿exclusion, parce que sa phase de contagiosité maximale se déroule avant l'apparition des premiers signes visibles: pour les camarades du petit varicelleux, le mal est déjà fait, et si ils n'ont pas été vaccinés, ils sont sans doute en train de couver quelque chose. Mais ailleurs, en France et aux Etats-Unis par exemple, on recommande l'exclusion même en présence des signes visibles car la varicelle reste contagieuse pendant quelques temps. Par cette mesure, on cherche aussi à faire plaisir à l'opinion publique. 

• La «maladie du hamburger»: moins contagieuse que la varicelle, elle peut néanmoins s'avérer extrêmement sévère, surtout chez les enfants de moins de cinq ans. Même sans symptômes, l'enfant peut continuer à excréter la bactérie dans ses selles et la transmettre à d'autres enfants de la garderie. C'est pourquoi, au Québec, il est recommandé d'exclure du service de garde l'enfant porteur de cette maladie tant que les cultures de selles révèlent la présence de la bactérie.

• L¿impétigo: cette infection superficielle de la peau est causée par des bactéries (streptocoque beta-hémolytique du groupe A ou staphylocoque doré). Des éclosions sont souvent rapportées en service de garde. Aussitôt diagnostiqué, l'impétigo vaut une exclusion, même si les lésions sont visibles depuis longtemps. Le traitement avec des antibiotiques topiques ou oraux permet de diminuer rapidement la contagiosité. S'il n'y a pas de complications, l'enfant peut retourner en garderie 24 heures après le début du traitement. Les experts jugent ainsi que, même tardive, la mesure d'exclusion permettra peut-être d'éviter quelques cas additionnels.

Infectés mais non exclus

Toutes les maladies contagieuses ne constituent pas un motif d'exclusion.  Un rhume banal, par exemple, est très contagieux et pas nécessairement agréable à attraper. Mais comme ce n'est pas une maladie grave, qu'elle est très fréquente et qu'il y a peu de chance d'en diminuer la transmission en excluant les enfants qui en sont atteints, ceux-ci peuvent fréquenter le service de garde si leur état général le permet. À l'autre extrémité de l'échelle, le VIH, l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine, est une infection grave. Pourtant, je ne connais aucune juridiction qui recommande l'exclusion de la garderie ou de l'école d'un enfant qui en serait porteur, et avec raison: les risques de transmission de l'infection en service de garde sont inexistants, tout comme à la maison: on ne rapporte pas de cas de propagation dans une fratrie. Il serait donc tout à fait inapproprié d'exclure de la garderie un enfant infecté par le VIH.

Recommandations difficiles pour les gastroentérites

Les gastroentérites sont dignes d'une mention spéciale: il est particulièrement difficile de faire des recommandations simples et censées quand elles sont en jeu. En général, les gastroentérites sont très contagieuses et l'exclusion contribue certainement à en diminuer la transmission. Le problème de la gastroentérite, c'est sa définition: combien de vomissements et quelle sorte de caca faut-il pour suspecter une gastroentérite causée par un microbe dangereux?  Les selles peuvent-elles être contenues dans la couche? Contiennent-elles du mucus ou du sang? La diarrhée est-elle accompagnée de fièvre? L'enfant vomit-il plus de deux fois par jour? Dans l'affirmative, il est peu probable que le service de garde arrive à contenir les selles et les vomissements pour éviter la transmission. Les microbes impliqués pourraient également être plus virulents dans ces circonstances et il est peu probable que l'enfant soit assez en forme pour suivre les activités habituelles du groupe.                                                                          

Vivre en groupe: souplesse et bon jugement

Il serait certainement plus simple si les mêmes critères nets et précis étaient appliqués à toutes les situations: ce serait aussi du dogmatisme pur et dur! Dans l'exercice difficile que constitue la vie en groupe, il faut faire preuve de souplesse et pouvoir faire confiance, au moins dans le cas des garderies, aux éducatrices. Si l'une d'entre elles, veillant sur l'enfant, croit que celui-ci doit rentrer chez lui, son avis vaut sans doute celui de n'importe quel comité d'expert. Pour des maladies plus rares et plus complexes que le rhume, il faudra s'en remettre aux recommandations des comités d'experts, sachant que ceux-ci interprètent de leur mieux les écrits médicaux pour l'appliquer au monde palpitant des tout-petits en garderie.